様式第5号(第5条関係)

年　月　日

　潮来市長　○○　○○　　殿

申請者　潮来市農業再生協議会　　　　　
会長　○○　○○　　　　　　　

　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金変更交付申請書

　　　○年○月○日付けをもって交付決定の通知を受けた　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金について，下記のとおり変更したいので，潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第5条第1項の規定により申請します。

記

1　変更交付申請額
2　変更の理由
3　変更の内容
　(第2号様式及び第3号様式を作成し，当該変更に係る部分については，その上段に括弧書で変更前の計画を記載してください。)