様式第５号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　様

共同墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

潮来市共同墓地工事費補助金概算払請求書

　潮来市共同墓地工事費補助金の概算払を受けたいので，潮来市共同墓地工事費補助金交付要綱第１１条の規定により下記のとおり請求します。

記

概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　円

添付書類
　（１）交付決定通知書の写し