様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　様

共同墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

潮来市共同墓地工事費補助金事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け潮来市共同墓地工事費補助金交付決定通知書により交付決定を受けた共同墓地の工事が完了したので，潮来市共同墓地工事費補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。

記

　１　工事費総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　３　着手年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　４　完了年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　５　工事に係る領収書等
　６　収支決算を証するもの

※添付書類
　（１）写真（事業開始前・後）
　（２）その他市長が必要と認めるもの
以上