様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　様

共同墓地の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

潮来市共同墓地工事費補助金交付申請書

　潮来市共同墓地工事費補助金の交付を受けたいので，潮来市共同墓地工事費補助金交付要綱第７条の規定により下記のとおり申請します。

記

補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

添付書類
　（１）事業者名簿
　（２）位置図
（３）現況写真
　（４）工事費及び財源内訳
　（５）土地所有者又は管理者承諾書
　（６）墓地使用者又は管理者承諾書
　（７）その他市長が特に必要と認める書類

以上