様式第１号(第５条関係)
　　　年度　リサイクル推進団体助成事業実績報告書
年　　月　　日　
　潮来市長　　　様

　	住所	 :	
	団体名

代表者名	 :

 :	
	電話番号	 :	
　下記内容によりリサイクル事業を実施したことをご報告致します。
　　　　　記
①	実施期日	：	年　　月　　日	　～　　　　　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	
②	実施人員数	：	名　	③　協力世帯数：	世帯　	
④	総回収数量	：	kg(内訳は下表のとおり)	　	

項目	小計	合計	
紙類	　	kg	　	kg	
雑誌	　	kg					
新聞紙	　	kg					
段ボール	　	kg					
牛乳パック	　	kg					
空きびん類	　	本(kg)			
ビールびん	大	　	本(kg)					
	中	　	本(kg)					
	小	　	本(kg)					
　	　	本(kg)					
　	　	本(kg)					
空き缶類	　	kg			
アルミ缶	　	kg					
スチール缶	　	kg					
ペットボトル	　	kg			
ペットボトル	　	kg					
その他	　	kg			
　	　	kg					
　　　※納品した数量がわかるような伝票等と実施状況中の写真(デジカメ可)を添付してください。
◎回収状況の写真(2枚以上)
《回収した量・参加人数・日時などがわかるような写真を貼付ください。》