様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日

潮来市長　　　　　　様

（所在地）
（団体等名称）
（代表者職氏名）

潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付請求書

　　年　　月　　日付けで補助金の額の確定を受けた標記補助金について，潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付要綱第１１条の規定により，下記のとおり請求します。

記

補助金の請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金の振込先	金融機関名　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店
口座の種類　　　普通　・　当座
口座番号
口座名義人