様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体等名称）
（代表者職氏名）

潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）実績報告書

年　　月　　日付けで補助金の交付決定通知を受けた標記事業について，下記のとおり事業が完了したので，潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の名称　　

２　補助事業の内容

３　補助事業の実施期間
　　　　　　年　　　月　　　日　　〜　　　年　　　月　　　日

４　補助金の交付決定額

５　関係書類
（１）	事業精算額内訳書
（２）	補助事業に要した費用を支払ったことを証する書類の写し
（３）	補助事業等の経過及び成果を示す書類
（４）	その他市長が必要と認める書類