様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　　様

申請者（所在地）
（団体等名称）
　　　　　　　　（代表者職氏名）

潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）（変更・中止・廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付けで補助金の交付の決定を受けた標記事業について，下記のとおり（変更・中止・廃止）したいので，潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付要綱第８項第１項の規定により申請します。

記

１　変更，中止又は廃止の理由

２　変更にあたってはその内容