様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　　様

申請者（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体等名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者職氏名）

潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付申請書

　潮来市地域医療介護総合確保基金事業（介護施設等の整備に関する事業）補助金交付要綱第６条の規定に基づき，関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業名

３　補助事業等の目的及び内容

４　関係書類
　（１）事業計画書
　（２）収支予算書
　（３）その他市長が必要と認める書類