様式第1号(第4条第2項関係)

潮来市地域活動支援センター事業受託費請求書(兼口座振替依頼書)

年　　月　　日

潮来市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年度(前期・後期)分の潮来市地域活動支援センター事業受託費として，上記金額を下記指定口座に振り込まれるよう請求します。

振込先金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　　　　　　支店
(　　　　)　　　　　　　　　　　　　出張所	
ふりがな	　	
口座名義人	　	
口座番号	　	
預金の種類	1　総合・普通　　　　　　　　　2　当座	
備考