様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　潮来市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

潮来市すこやか保育応援事業助成金請求書

　　　　　年　　月　　日で支給決定のありました　　　　年度の潮来市すこやか保育応援事業助成金について，潮来市すこやか保育応援事業実施要綱第6条に基づき，下記のとおり請求します。

記

1　対象児童名

2　助成金の額　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　受領の方法
　口座振替払　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　店

　預金種目　(1　普通　　　2　当座　　　3　その他(　　　　))

　口座番号
　口座名義(片仮名書きにしてください。)