様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
　潮来市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

潮来市すこやか保育応援事業助成金支給申請書

　潮来市すこやか保育応援事業実施要綱に基づき，　　　　年度の助成金の支給を受けたいので，下記のとおり申請します。
記
1　対象児童
児童名	①	②	③	
生年月日(年齢)	年　月　日　(　歳)	年　月　日　(　歳)	年　月　日　(　歳)	
保育所名	　	　	　	
※　年齢は，　　　　年4月1日現在の年齢を記入して下さい。
2　対象児童以外の兄弟姉妹の状況
児童名	　	　	　	
生年月日(年齢)	年　月　日　(　歳)	年　月　日　(　歳)	年　月　日　(　歳)	
学校・保育所等の名称	　	　	　	
※　年齢は，　　　　年4月1日現在の年齢を記入して下さい。
※　18歳未満の児童であって，助成の対象となる児童以外の児童について記入して下さい。
○　以下は，市において記入します。
助成対象児童	①	②	③	
年齢等要件	歳	適・否	歳	適・否	歳	適・否	
	第　　子	適・否	第　　子	適・否	第　　子	適・否	
国基準	階層要件	階層	適・否	階層	適・否	階層	適・否	
	軽減要件	／	適・否	／	適・否	／	適・否	
市基準	階層区分	階層　　	階層　　	階層　　	
	月額保育料	　	　	　	
助成対象期間	月　日～　月　日	月　日～　月　日	月　日～　月　日	
助成額(月額)	　	　	　	
助成額(計)	　	　	　	
備考