様式第１号（第５条，第７条関係）

潮来市ヘルプマーク・ヘルプカード配布（再配布）申請書

年　　月　　日

潮来市長　　様

申請者　住所　　潮来市　　　　　　　　　　　　　　
　ﾌﾘｶﾞﾅ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

潮来市ヘルプマーク・ヘルプカード配布事業実施要綱第５条（第７条）の規定により，次のとおり配布（再配布）申請します。
＊該当する事項にレをしてください。
申請区分　　　	□	配布　□　再配布（　□　破損　□　紛失　□　その他　）	

申請事由
（障害の状態等）	□	肢体不自由　□　内部障害（心臓・じん臓等）□　聴覚障害
□	視覚障害　□　音声・言語障害　□　知的障害　□　精神障害
□　発達障害　□　難病　□　傷病　□　妊産婦
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請代筆者の場合	代筆者氏名（　　　　  　　  　　）　　続柄（　　　　　　）	

〔　市記入欄　〕
配布番号	配  布  日	種       類	
	　    年　月　日	ヘルプマーク・ヘルプカード