様式第８号（第９条関係）

面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書
面　　接　　指　　導　　結　　果	
対象者	所属		職員番号		
	職名				
	氏名				
配慮すべき健康状況	・なし
・あり	特記事項		
判定区分	診断区分	・異常なし・要観察・要治療	事後措置として指導・勧告の必要性	・不要・要	
	就業区分	・通常勤務・就業制限・要休業			
	指導区分	・指導不要・要保健指導・要医療指導			

事　後　措　置　に　係　る　意　見	
就　業　上　の　措　置	勤務時間の短縮	０　特に支持なし	３　就業時間を制限	
		１　時間外勤務の制限	４　就業の禁止（休暇等の指示）	
		２　時間外勤務の禁止		
	勤務時間以外の項目
（具体的に記述）	１	
		２	
		３	
	措置期間	（　　　）日・週・月	
	次回（1か月後）
面接の要否	・必要　　・不要	
医療機関への受診配慮等		
連絡事項等		

産業医の所属先	実施年月日	年　　月　　日	
	産業医の氏名