様式第1号②―1
重度心身障害者福祉ワークス入所申込書

(個票)	(　　年　　月　　日)	

ふりがな
氏名	　	男
女	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生(　　　歳)	
			世帯主名	　	
住所	潮来市	連絡先	　	
		緊急連絡先	　	
介護者氏名	　	続柄	　	家族数	名	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
本人の状況	①身長・体重	　　　　　　　　　　　　　　　　センチ	
	②かかりつけの病院	病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科	
	③疾病	①有　　　　　　②無	
	④投薬の内容	①有　　　　　　②無	
	⑤発作	①有　　　　　　②無	
	⑥身障者手帳	①1級　　　　　　②2級　　　　　　③その他(　　級)	
	⑦療育手帳	①A　　　　　　　②B　　　　　　　③C　　　　　　　④その他	
	⑧障害の内容	　	
	⑨性格行動・生活状況	　	
介助の状況	①食事	①介助不要　②ときどき又は部分介助要　③日常多くの面で介助要　④全介護	
	②着脱衣	①介助不要　②ときどき又は部分介助要　③日常多くの面で介助要　④全介護	
	③排泄	①介助不要　②ときどき又は部分介助要　③日常多くの面で介助要　④全介護	
	④入浴	①介助不要　②ときどき又は部分介助要　③日常多くの面で介助要　④全介護	
	⑤屋内外移動	①介助不要　②ときどき又は部分介助要　③日常多くの面で介助要　④全介護	
希望	　	

《初めての発作の時期・症状等の詳細・処置等》	

保護者