様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日	
潮来市長　　　　　　　　　様

　　申請者
住所又は所在地　　		
氏名又は名称
（法人にあっては商号及び代表者の氏名）		
電　話　番　号		

潮来市災害対策における利子補給金交付申請書

　潮来市災害対策における利子補給金交付要綱第６条の規定により，　　年から　　　年までの分の利子補給金の交付について関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　申請に当たっては，茨城県，潮来市及び融資を受けた金融機関の間で，利子補給金の交付のために必要な情報の交換をすることに同意します。
　また，申請後に申請書記載の内容に変更が生じた場合，速やかに報告します。

記

１　借入資金名
（該当する項目に○を付けてください。）	茨城県災害対策融資（令和元年台風15号・19号災害特例）

要件（１）　　　　　　要件（２）	
２　借入額　
	円	
３　融資実行日　
	年　　　月　　　日	
４　借入期間　
	　 年　 　月　 　日　から　 　年　 　月　　 日　まで	
５　災害対策融資の返済口座
（※利子補給金の支払先は返済口座と同一の口座になります。）	

	金融機関名	
	
	本・支店名	
	
	預金種別
（該当する項目に○を付けてください。）	普通　　　　　　当座	
	口座番号
								
	（フリガナ）
口座名義	
	
※上記記載内容に漏れや誤りがある場合，利子補給金の支払ができないことがあります。