様式第３号（第３条関係）
住民票実態調査兼報告書
調査対象者	調査対象者	年　　月　　日生　	
	住所		
同一世帯員	年　　月　　日生　	
	年　　月　　日生　	
	年　　月　　日生　	
調査内容	家屋の状況	戸建て	アパート	寮	団地	間借り	その他	
		①	屋等が存在しない	周辺の状況	
		②別人が居住している	居住者の氏名
居住開始年月日	
		③その他	　	
	聞取り調査状況	聞取日時	年　　月　　日　　　　時　分頃	
		聞取者の氏名	　	
		調査対象者との関係	　	
		内容	　	
		聞取日時	年　　月　　日　　　　時　分頃	
		聞取者の氏名	　	
		調査対象者との関係	　	
		内容		
実態調査記録
第１回	調査日	調査員氏名		
	　			
第２回	調査日	調査員氏名