様式第１号（第７条関係）

児童手当・特例給付に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書

潮来市長　　　　　　　　　様

私は，児童手当法第２１条　第１項・第２項　の規定に基づき，潮来市長から支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額から，以下の費用につき，当該児童手当等の支払期日をもって支払いに充てる旨を申し出ます。
なお，申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて，本申出に基づき，　　年　　　
　　月分までの児童手当等から各費用の支払に充てるものとします。

徴収（支払）費用	
１　学校給食費	
　　　　　　　年　　　月　～　　　　　　年　　　月 分　　　　　　　　　　　円	

　　　　年　　月　　日

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

児童の氏名