様式第12号(第20条関係)
発　第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　潮来市教育委員会教育長　様
〇〇学校長　氏名　　　
休暇報告書
　次のとおり報告します。	
　	(1)	休暇の種類及び事由	　	　	
	(2)	職氏名	　		
	(3)	休暇の期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間		
	(4)	休暇が継続する場合，今回の前の休暇期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間		
	(5)	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間		
　	
注　1　年次休暇の場合，事由は書かないこと。
　　2　無給の特別休暇で，同一看護対象者について，継続しないですでに承認した期間がある場合は，(5)に記入すること。