様式第11号(第12条関係)
発　第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　潮来市教育委員会教育長　様
〇〇学校長　氏名　　　
教材届出書
　下記のとおり〇〇を使用したいので，実物1部を添えて提出します。
記
1　教材の名称
2　著者名
3　発行所
4　価格
5　使用目的及び方法