様式第10号(第11条関係)
発　第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　潮来市教育委員会教育長　様
〇〇学校長　氏名　　　
準教科書使用承認申請書
　下記のとおり準教科書を使用したいので，承認願いたく実物1部を添えて申請します。
記
1　準教科書名
2　著者名
3　発行所
4　価格
5　使用目的及び方法