様式第8号(第7条関係)
発　第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　潮来市教育委員会教育長　様
〇〇学校長　氏名　　　
原学年留置報告書
　下記のとおり原学年留置の処置をとりましたので報告します。
記
1　留め置かれた者の氏名　　　年　　　組
2　留め置いた理由
3　その他参考事項