様式第12号(第15条関係)
(農業集落排水事業)
農業集落排水施設敷地占用許可決定通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった農業集落排水施設敷地占用許可について，次のとおり通知します。
決定区分	□　許可する　　　　　　　　　　　□　許可しない	
占用場所	茨城県潮来市	
占用面積	　	
占用目的	　	
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工作物の着手及び完了年月日	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
条件及び指示事項	　	
□印は，該当するところにレ印を記入すること。