様式第11号(第15条関係)
(農業集落排水事業)
農業集落排水施設敷地占用(許可・変更)申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　
　次のとおり農業集落排水施設敷地占用(許可・変更)を申請いたします。
占用場所	茨城県潮来市	
占用面積	　	
占用目的	　	
占用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工作物の着手及び完了年月日	着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所	
	氏名	
(注)1　添付書類
　　　(1)　位置図及びその構造図
　　　(2)　隣接地の一部を占用するときは，関係者の同意書
　　　(3)　その他必要書類
　　2　　(　)内については，不必要な部分を線で消すこと。