様式第10号(第14条関係)
(農業集落排水事業)
農業集落排水施設使用料減免申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　
　次のとおり農業集落排水施設使用料の減免を受けたいので申請いたします。
排水設備番号	第　　　　　　　　号	証票番号	No.	
設置場所	茨城県潮来市	
使用者	　	
申請区分	□　減額　　　　　　　□　免除	
使用料の額	円	
申請理由	　	
(注)　下記の欄は記入しないこと。	
課長	課長補佐	係長	係	決定	減額・免除
円