様式第9号(第13条関係)
(農業集落排水事業)
排除汚水量申告書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　
　次のとおり排除汚水量を申告いたします。
排水設備番号	第　　　　　　　　号	証票番号	No.	
営業場所	茨城県潮来市	
事業内容	　	
算出期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用水量	水道水　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3
井戸水，その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
排除汚水量	m3	
算出基礎	　	
(注)　下記の欄は記入しないでください。	
課長	課長補佐	係長	係	決定	排除汚水量
m3