様式第7号(第9条関係)
(農業集落排水事業)
除害施設等管理責任者(選任・変更)届
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　　
　次のとおり除害施設等管理責任者を(選任・変更)いたしましたので，届け出ます。
工場又は事業所等の名称	　	
工場又は事業所等の名称	　	
除害施設等の名称又は種類	　	
選任者	選任年月日	年　　月　　日	※整理番号	第　　　　　号	
	職名	　	※受理年月日	年　月　日	
	氏名	　	※備考	
	選任の理由	　		
解任者	選任年月日	　		
	職名	　		
	氏名	　		
	解任の理由