様式第6号(第8条関係)
(農業集落排水事業)
除害施設等(設置・変更)工事完了届
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで届け出た除害施設等(設置・変更)工事が完了いたしましたので，次のとおり届け出ます。
　	整理番号	第　　　　　号	
除害施設等(設置・変更)届受理年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　号	
設置場所及び名称	潮来市	
	　	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	※　受理年月日	　	
工事着手年月日	年　　月　　日	※　検査年月日	　	
工事完了年月日	年　　月　　日	※　備考	　	
除害施設等施工者	住所	　	
	氏名	　	
排水設備施工者	住所	　	
	名称	指定工事店番号　　　第　　　号