様式第5号(第7条関係)
(農業集落排水事業)
除害施設(設置・変更)届
年　　月　　日
　　潮来市長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　除害施設の(設置・変更)を次のとおり届け出ます。
施設場所及び名称	　	
除害施設施工者住所氏名	　	
排水設備施工者	指定工事店番号　　第　　　　号	
工事期間	着工予定　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了予定　　　　　　　　年　　　月　　　日	
最大排水量	ｍ3/日　　　　　　　ｍ3/時	
施設の内容	　	
添付書類	1　配置図　　　　2　生産及び加工工程図
3　排水工程図　　4　設計書等　　　　5　その他