様式第3号(第5条関係)
(農業集落排水事業)
排水設備工事完了届
確認年月日及び番号	年　　　　月　　　　日
第　　　　　　　　　号	
設置場所	　	
工事種別	新設　　　　　増設　　　　　改築	
指定工事店の住所店名	住所	
	店名	
施行期間	着工年月日	年　　　　月　　　　日	
	完了年月日	年　　　　月　　　　日	
上記の工事が完了したので検査を申請します。
年　　月　　日
　潮来市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
完成検査(　　　年　　　月　　　日)	
決裁欄	課長	課長補佐	係長	係