様式第2号(第4条関係)
（農業集落排水事業）
排水設備計画確認通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　　　　　　
設置区分	□　新規
□　変更	□　新設　　　□　増設　　　□　改築	
設置場所	　	
工事完成指定期限	　	
決定区分	□　認定する
□　次の理由により認定しない	
指示事項又は理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
注1　□印は，該当する所にレ印を記入すること。
注2　確認通知書は，工事着手，検査に必要となるので大切に保管すること。