様式第1号(第４条関係)
(農業集落排水事業)
排水設備計画(確認・変更)申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
申請者	住所	
	氏名	
使用者
(設置場所)	住所	
	氏名	
指定工事店	住所	
	代表者	
申請区分	□　新規
□　変更	□　新設　　　□　増設　　　□　改築	
排除汚水の性質	□　一般家庭用汚水(人員　　　　　　　　　　　　)
□　事業用汚水(汚水の種類　　　　　　　　　　　)	
使用種類	□　水道　　　□　井戸　　　□　その他	
着工年月日
年　　月　　日	完成予定年月日
年　　月　　日	
添付書類　□　申請地付近を示す見取図　□　土地建物の状況を示す平面図
附帯工事　□　縦断面図　□　構造図　　□　その他	
※　他人の土地又は排水設備を使用する場合の同意
　　私有者の(　　　　　　　　　　　)を使用することを同意する。
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
※決定区分理由	□　認定する　　　　　　□　認定しない	
※確認番号	第　　　　　　号	
注1　□印は，該当する所にレ印を記入すること。
注2　申請書は，2部提出すること。
注3　申請書は，工事着手の7日前までに提出すること。

(様式第1号添付)
位置図	Ｎ
	　平面図	
　		
　	図面記号	水呑器		中和そう		　		
	和風大便器		料理場流し		トラップ桝				
	兼用大便器		そうじ用流し		汚水桝				
	洋風大便器		実験用流し		公共汚水桝				
	小便器		洗濯流し		公共下水道				
	ストール小便器		浴槽		排水管				
	ロータンク		そうじ口		異形管			　縦断面図	
	ハイタンク		床排水等		鉛管	L.P			
	洗面器		トラップ		ヒューム管	C.P			
	手洗器		油脂・ラップ等		陶管	T.P			
	公私境界線		建物外周		ビニール管	VU．VP			
	隣地境界線		建物間切り		鋳鉄管				
	※新設，改造は赤実線，既設は黒点線，建物外周は太線，間切寸法線は細線