様式第23号(第24条関係)
公共ます及び取付管新設等許可決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　
申請人	住所	
	氏名	
　工事施行場所	
　工事期間
年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
　施行者	
　工事費負担額	
　決定区分
　　　　　　　　　□　許可する　　　　　　□　許可しない	
　許可条件又は理由