様式第22号(第24条関係)
公共ます及び取付管新設等許可申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
申請人	住所	
	氏名	
　新設等の場所	
　申請区分　　　□　新設　　　□　増設　　　□　改築	
　必要な理由	
　施行者	
　判定区分　□　公費負担
　　　　　　□　個人負担
　　　　　　□　個人一部負担	　調査員	
		
　調査結果及び措置	
　工事費
公費　　　　　円　　個人　　　　　円　　計　　　　円