様式第21号(第22条関係)
公共下水道敷地占用終了届出書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
届出人	住所	
	氏名	
　占用場所	
　許可年月日及び番号
年　　　月　　　日　　第　　　　　号　	
　許可期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　状況
　□　原状に回復した　　　　　　
　□　原状に回復する必要がない　	　調査員	
		
　調査結果