様式第20号(第21条関係)
公共下水道敷地占用許可決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　
申請人	住所	
	氏名	
　占用の場所	
　占用の面積	
　占用の目的	
　占用の期間
年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　	
　申請年月日
年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　	
　決定区分
□　許可する　　　　　　□　許可しない	
　許可条件又は理由