様式第17号(第20条関係)
公共下水道施設の工事等許可申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
申請人	住所	
	氏名・名称	
　申請区分
　　　　□工事　　□新設　　□増設　　□改築　　□維持	
　施行場所	　排水面積	
　施行者住所	　氏名・名称	
　工事期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　	
　添付書類　　　　□　位置図　　　　　□　平面図
　　　　　　　　　□　縦断面図　　　　□　構造図
　　　　　　　　　□　横断面図	
　理由	
　決定区分
　　　　□　許可する　　　　　
　　　　□　許可しない　　　　	　調査員	
		
　調査結果