様式第16号(第19条関係)
公共下水道付近掘さく届出書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
届出人	住所	
	氏名	
　掘削の場所	
　掘削の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　	
　掘削の目的	
　掘削方法	
　復旧方法	
　施行者	
　添付書類	□　付近見取図　　　　　□　掘削地の平面図
□　掘削地の断面図　　　□　その他関係図面	
　状況
　　　　　　□　必要と認める　　　
　　　　　　□　必要と認めない　　	　調査員	
		
　調査結果及び措置