様式第15号(第18条関係)
物件設置許可決定通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　　
　設置場所	　申請区分
□　新設　　　　
□　変更　　　　	
　施設の名称，構造	
　許可期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　工事期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　決定区分
□　許可する　　　　　　□　許可しない	
　許可条件又は理由