様式第14号(第18条関係)
物件設置許可申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
申請人	住所	
	氏名・名称	
　設置場所
	　申請区分
□新設　　□変更	
　施設の名称	
　許可期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　工事期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
　添付書類　　□　施設の設置場所を示す図面
　　　　　　　□　施設の構造・断面図
　　　　　　　□　施設の配置を示す図面	
　理由(くわしく記入する)	
　決定処分
　　　　　□　許可する　　　　　
　　　　　□　許可しない　　　　	　調査員	
		
　調査結果及び理由