様式第13号(第13条関係)
下水道使用料減免決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　地番

　　　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　　	
決定区分	　　　□減免する　　　　□減免しない	
減免の内容	
区分	月分	月分	月分	月分	月分	
当初決定額	　	　	　	　	　	
減免額	　	　	　	　	　	
差引納付額	　	　	　	　	　	
決定理由