様式第12号(第13条関係)

下水道使用料減免申請書
年　　月　　日
　　潮来市長　　　　様
納入者	住所	
	氏名	
年度	通知番号	　期別　　　　　使用料決定額　　　　　	
　種　類
　　　　　　□　水道水のみ　　
　　　　　　□　井戸水のみ　　
　　　　　　□　併用　　	　種別(用途)	
　汚水量

年　　　　　　m3　　　　　　　月　　　　　　　m3	
　理由(事実を証する書類を添付してください)	
　調査結果	
　決定区分
　　　　　　　　□　次のとおり減免する
　　　　　　　　□　減免しない　　　　	調査員　　　　　　　　　　　　	
		
　使用料決定額
円　	　減免額
円　	　差引納付額
円