様式第11号(第12条関係)

排除汚水量認定(変更)申告書
設置場所	　	
排水設備確認番号	　　　　第　　　　　　号	
算定基準内容	
排水量	m3	使用水量	水道水　　　　　　　　m3　	
			井戸水　　　　　　　　m3　	
		減水量	m3　	
　上記のとおり申告します。

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　様

申告者住所　　　　　　　　　　　
氏名