様式第10号(第9条関係)
悪質汚水排除開始等届出書
年　　月　　日　
　潮来市長　　　　様
届出人	住所	
	氏名	
排除の施設所在地	事業の種類	
排除区分

　□開始　□休止　□変更　□廃止	始期

年　　月　　日から	
汚水の質
　　右面のとおり	1日の排水量
　最大　　　　m3　　平均　　　　m3	
除害施設の名称，規模，数量等	
届出上の特記事項又は理由	
特定区分
　□下水道法施行令第9条第1項に該当
　□下水道法施行令第9条第2項に該当
　□その他	調査員

		
調査結果及び措置	

区分	単位	数量	
温度	度	℃　	
水素イオン濃度	水素指数	PH　	
生物化学的酸素要求量	5日間
ミリグラム／リットル	㎎／ｌ　	
浮遊物質量	ミリグラム／リットル	〃　	
ノルマルヘキサン	鉱油類含有量	〃	〃　	
抽出物質含有量	動植物油脂類含有量	〃	〃　	
沃素消費量	〃	〃　	
フェノール類含有量	〃	〃　	
シアン含有量	〃	〃　	
アルキン水銀含有量	〃	〃　	
有機燐含有量	〃	〃　	
カドミウム含有量	〃	〃　	
鉛含有量	〃	〃　	
クロム(六価)含有量	〃	〃　	
砒素含有量	〃	〃　	
総水銀含有量	〃	〃　	
クロム含有量	〃	〃　	
銅含有量	〃	〃　	
亜鉛含有量	〃	〃　	
鉄(溶解性)含有量	〃	〃　	
マンガン(溶解性)	〃	〃　	
弗素含有量	〃	〃