様式第9号(第8条関係)
公共下水道使用開始(休止，廃止，再開)届出書
設置場所	　	
確認番号	第　　　　　　　　　号	
汚水の種類	水道　　　井戸　　　その他	
開始
(休止，廃止，再開)	年　　　月　　　日　　　　	
使用目的及び人員	目的	家事，営業用，その他(　　　　　　　)	
	人員	人　　　　　　　　　	
　上記のとおり公共下水道の使用を開始(休止，廃止，再開)をしたいのでお届けします。

年　　月　　日　

潮来市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
届出人TEL　　　　　　　
氏名