様式第7号(第7条の2関係)

除害施設管理責任者選任(変更)届
年　　月　　日　　
　　潮来市長　　　　様
設置者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　潮来市下水道条例第11条の3第3項の規定により，次のとおり申請します。
設置場所	　	
除害施設の管理責任者の氏名	新　　　　　　　　(　　　年　　月　　日生)	
	旧	
資格	年　　　　月　　　　日	
所属課名	　	
備考	　	

(裏)
　調査及び審査の処理経過	
　現況調査の結果，別添下水道使用料減免決定通知書のとおり，処理してよろしいか。	
決裁欄	市長	副市長	課長	補佐	係長	係