様式第6号(第7条の2関係)

除害施設(新築，増築，改築)工事完了届
年　　月　　日　　
　　潮来市長　　　　様
設置者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　潮来市下水道条例第11条の2第2項の規定により，次のとおり申請します。
設置場所	　	
承認年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　号	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
排出汚水の量及び水質	水量　　　　m3／日
水質　　　　　　　　　　　　水質試験証明書	
汚水の処理方法	　	
除害施設等の構造及び機能	構造
機能処理効果(水質分析結果添付)	
指定工事店		
※受付年月日
※検査年月日	　	
※検査員氏名		
※検査結果