様式第5号(第7条の2関係)

除害施設(新築，増築，改築)計画確認申請書
年　　月　　日　　
　　潮来市長　　　　様
設置者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　潮来市下水道条例第11条の2第1項の規定により，次のとおり申請します。
設置場所	　	
排水設備番号	　	
利用関係者の承諾	土地所有者	地番　　　　　　　　　　	
	家屋所有者	地番　　　　　　　　　　	
	既設備所有者	番号　　　　　　　　　　	
工場又は作業所の面積	　	
排出汚水の水量及び水質	水質　　m3／日水質別紙のとおり	
使用水種別	□上水道　□井戸水　□上水，井戸水併用	
汚水の処理方法	　	設計者	　	
除害施設の工事着工完了予定	年　　月　　日　着工　　
年　　月　　日　完了　　	
指定工事店	　	
他人の土地，又は排水設備を使用する場合の同意	　	
	　	
※受付年月日	　	
※起案年月日	　	
※調査年月日	　	
※指示事項