様式第3号(第6条関係)

排水設備等工事完了検査申請書
確認年月日及び番号	年　　　　月　　　　日

第　　　　　　　　　号	
設置場所	　	
工事種別	　□新設　□増設　□改築	□くみ取り
□浄化槽	
施行業者の住所氏名	　	
施行期間	着工年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　上記の工事が完了したので検査をお願いします。

年　　月　　日　

　潮来市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名