様式第2号(第4条，第5条関係)

排水設備新設等確認通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
潮来市長　　　　　　　　　　
設置区分	□新規□変更	□新設　　□増設　　□改築　　　	
設置場所	　	
工事完成指定期限	年　　月　　日　まで　　　　　　	
決定区分	□認定する

□次の理由により認定しない	
　指示事項又は理由